Tuntutan MediShield Hayat tidak wajar: MOH bertindak terhadap 10 doktor

Antara Januari dengan Oktober, tindakan penguatkuasaan telah diambil terhadap 10 doktor kerana membuat tuntutan MediShield Hayat yang tidak mematuhi peraturan bagi rawatan tidak sesuai, serta menyamarkan prosedur kosmetik seperti rawatan perubatan yang seolah-olah diperlukan.

Kesemua 10 doktor itu dikehendaki menjalani latihan wajib mengenai amalan tuntutan yang betul dan pematuhan kepada garis panduan klinikal di bawah Rangka Kerja Peningkatan dan Penguatkuasaan (EEF).

Demikian menurut kenyataan Kementerian Kesihatan (MOH) pada 13 November.

“Doktor-doktor ini juga akan dipantau dengan teliti bagi penyerahan tuntutan pada masa hadapan, dan mungkin dikenakan tindakan penguatkuasaan lebih tegas, termasuk penggantungan atau pembatalan pentauliahan MediSave dan MediShield Hayat, jika didapati mengulangi tuntutan yang tidak mematuhi peraturan,” tambah MOH.

MOH tidak mendedahkan identiti 10 doktor terlibat.

Tindakan penguatkuasaan itu adalah hasil proses adjudikasi tuntutan oleh Pejabat Pengurusan Tuntutan MOH. 

Penilaian itu dilakukan oleh panel pakar yang dilantik oleh MOH dan Majlis MediShield Hayat, lapor The Straits Times.

Kementerian turut memaklumkan bahawa sejak penubuhannya pada 2022, Pejabat Pengurusan Tuntutan MOH telah menilai 130 tuntutan MediShield Hayat, melibatkan 44 doktor daripada 10 bidang kepakaran.

Pejabat itu turut mengambil tindakan penguatkuasaan terhadap mereka yang membuat tuntutan tidak mematuhi peraturan.

Pejabat itu telah mengeluarkan peraturan tuntutan untuk empat kepakaran – endoskopi gastrousus; telinga, hidung dan tekak (ENT); kardiologi; dan urologi – bagi memberi panduan lebih jelas kepada karyawan penjagaan kesihatan mengenai tuntutan yang sesuai di bawah MediShield Hayat.

“Usaha ini telah menghasilkan penambahbaikan dalam corak tuntutan, terutama di sektor privet,” kata MOH.

Kementerian mengenal pasti pakar bedah yang membuat tuntutan tidak wajar menggunakan pelbagai kod Senarai Prosedur Pembedahan (TOSP) untuk satu operasi pembedahan.

Kod-kod itu adalah pengenalan unik yang digunakan untuk mengklasifikasikan prosedur pembedahan bagi tujuan pengeluaran bil dan tuntutan insurans, serta memastikan tuntutan dihantar dengan tepat dan wajar.

Antara 10 doktor yang dikenakan tindakan penguatkuasaan ialah seorang pakar bedah am, yang telah menghantar tiga tuntutan dengan keseluruhan sembilan kod TOSP untuk prosedur gastroskopi, kolonoskopi dan pengurusan buasir bagi tiga pesakit.

Menurut MOH, panel pakar mendapati doktor tersebut telah secara tidak wajar menggunakan kod daripada prosedur bernilai lebih tinggi bagi empat daripada kod tersebut.

Seorang pakar oftalmologi (mata) pula, telah menghantar tuntutan dengan satu kod TOSP bagi prosedur pengikatan silang kornea yang digunakan untuk merawat kornea lemah atau rosak.

Dalam kes itu, panel mendapati tiada bukti klinikal yang menyokong keperluan prosedur tersebut.

Menurut MOH, bilangan tuntutan yang menggunakan kod TOSP tidak sesuai telah berkurang sebanyak 55 peratus antara 2022 dengan 2024.

“Kami juga secara amnya telah melihat penurunan dalam bilangan tuntutan yang menggunakan pelbagai kod TOSP, yang membawa kepada jumlah tuntutan lebih rendah dan menyokong kemampanan insurans, termasuk MediShield Hayat, untuk semua rakyat Singapura,” kata MOH.

MOH turut memaklumkan terdapat beberapa tuntutan yang menggambarkan prosedur kosmetik seperti rawatan perubatan yang seolah-olah diperlukan, supaya layak dilindungi MediShield Hayat.

Sejak 2018, MOH telah mengeluarkan garis panduan untuk membantu pakar oftalmologi menentukan bila prosedur sedemikian dianggap sesuai dari segi perubatan.

“MOH mengingatkan semua pakar oftalmologi bahawa sijil yang tidak wajar yang mengakibatkan tuntutan tidak mematuhi peraturan boleh dinilai sebagai pelanggaran etika profesional dan mungkin dirujuk kepada Majlis Perubatan Singapura (SMC), jika perlu,” kata kementerian itu.

“Pada masa yang sama, pakar bedah utama yang melakukan prosedur dan menghantar tuntutan MediShield Hayat memikul tanggungjawab untuk memastikan tuntutan mematuhi syarat MOH dan semua dokumentasi sokongan memenuhi garis panduan sebelum dihantar,” tambahnya.